Inscriptions à un stage pour jeunes

Pour vous inscrire à un stage d'astronomie pour jeunes, il vous suffit d'imprimer, de remplir et d'envoyer le formulaire à l'adresse suivante :

   Olivier Wertz
    Avenue du beau-site 21
    B-4102 Ougrée
   tel. 0495 277 446 

Bulletin d'inscription

Nom : ..................................................        Prénom : .........................
Date de naissance : ........../........../...............     Sexe :   o M     o F

Adresse : ..........................................................................................
Code postal : .............. Localité :.......................................................

Téléphone : .............................  e-mail : .............................................
école : ....................................................    Classe : ........................

Stage de ..................................................  se déroulant à Modave du ........../........../............... au ........../........../............... et dont le prix s'élève à ................. €, à payer sur place.
Viendras-tu par les transports en commun ? ....................

Date : ........../........../...............  

Signature : .......................................

À remplir si le (la) candidat(e) est mineur(e)

Le soussigné, exerçant la puissance parentale sur le (la) mineur(e) d'âge désigné ci dessus,

• l'autorise à participer au stage indiqué ;
• déclare savoir que la responsabilité du cadre ne s'exerce que pendant le stage dont la durée est définie dans ce document, à l'exclusion notamment des trajets aller et retour ;
• affirme de bonne foi que le (la) candidat(e) est dans un état de santé tel qu'il (elle) ne peut compromettre celle des autres participants.         

(écrire à la main " Lu et approuvé ")

Date : ........../........../...............  

Signature : ......................................................

Nom du signataire (o père o mère o tuteur) : ...........................